日本プライマリ・ケア連合学会

総合診療専門研修プログラムの質向上ネットワーク 入会申し込みフォーム

下記の項目を入力後、【確認画面へ】ボタンをクリックして下さい。
※ 必須 印がついた項目は入力必須項目です。

総合診療専門研修プログラムの正式名称必須
統括プログラム責任者 以下、統括プログラム責任者の情報を入力してください。
会員証は統括プログラム責任者宛てに郵送いたします。
会員番号必須
氏名必須 姓 　名
所属先名必須
部署・部門
役職
連絡先のご住所必須 〒 -

（市区町村・番地）
（建物名・号室）
E-mail必須
E-mail(再入力)必須 @

代理となる指導医 以下、このネットワークにおいて統括プログラム責任者の代理となる指導医の情報を入力してください。（本学会会員に限る）（空欄可）
会員番号
氏名 姓 　名
所属先名
部署・部門
役職
連絡先のご住所 ※統括プログラム責任者の連絡先のご住所と異なる場合は入力してください。
〒 -

（市区町村・番地）
（建物名・号室）
E-mail ※学会からのご連絡(メール)は、統括プログラム責任者と代理となる指導医の両方にお送りします。
E-mail(再入力) @

会員プログラムの義務必須

会員プログラムの義務
(1)所属する指導医の資質向上を含む、プログラムの質向上に継続的に取り組むこと
(2)所属する指導医や専攻医が、本会が行う交流活動や合同研修会等に積極的に参加すること
(3)プログラムの研修内容、実績、質向上の取り組み状況などの開示に積極的であること